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遵守分级诊疗制度 保障医疗保险待遇

索 引 号:01526242-5-/2019-0426001公开目录:医疗卫生发布日期:2019-04-26发布机构:威尼斯官网人民政府

一、分级诊疗工作目标

分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,形成以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的分级诊疗模式。实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症和疑难杂症不出市,康复在基层”的分级诊疗目标。

二、参保人员如何按照分级诊疗就医

官网的分级诊疗规范先在城乡居民医疗保险中试行,城乡居民医疗保险参保人员应首先到二级及以下医院(包括县级人民医院、县级中医院、县级妇幼保健院、民营医院和乡镇卫生院等)首诊就医,由首诊医院根据病情予以诊治。如需转诊,由首诊医院为参保人员办理转诊转院备案手续。

三、城乡居民如何按转诊规定办理备案手续

(一)参保人员在保山市范围内的医院按分级诊疗要求转院的,由首诊医院为参保人员办理转诊转院备案手续。因急诊抢救等特殊情况直接到三级医院首诊就医的,应在7个工作日内携带急诊诊断证明材料到就医医疗机构医保科(办)办理备案手续,其急诊诊断证明应注明“急诊入院”或“危重入院”,并附“首次病程记录”复印件。

(二)对于在市外务工、走亲访友的参保人员患病时,应优先选择当地二级及以下医院就医,若病情需要办理转诊的,通过致电所属医保局(乡镇社保服务中心)办理转诊转院备案手续。因在市外突发急危重症、急诊抢救、特殊人群以及手术病人复诊等特殊情况直接到市外三级医院首诊就医的,通过致电所属医保局(乡镇社保服务中心)办理备案手续。

(三)因病情需要转往省外就医的,需附诊断证明到县医保局进行备案方可进行跨省异地就医联网结算。

(四)从上一级定点医疗机构转往下一级定点医疗机构的,须在办理下转结账手续后转入定点医疗机构进行康复治疗,不再支付起付线,出院时按转入医院医疗保险待遇执行,否则按再次住院待遇执行。参保患者从上级定点医疗机构转往下级定点医机构进行康复治疗的转院经办规程,由上一级医疗机构办理备案手续。

四、未按规定转诊转院,医保待遇及大病保险各降低10%

对没有办理转诊转院备案手续直接到三级医院(包括州市人民医院、州市中医医院、省级和省外医疗机构)首诊就医的,其医药费及大病保险在正常报销比例的基础上各降低10个百分点。

五、建档立卡贫困人员未按规范转诊转院就医的,按普通城乡居民医保政策报销,不予享受医保扶贫倾斜政策。

六、以下情况不受首诊二级及以下医院限制,不降低报销比例:

对于急危重症患者、需要特殊陪护才能就医的特殊人群(65周岁以上老年人,0—6岁的婴幼儿、精神病、重度残疾人等)、法定传染病患者等群体,因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需再次入院治疗、复查等(如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等)情况,异地突发急危重症疾病,可以按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。

七、城乡居民医疗保险转诊转院备案制度自2019年5月1日开始执行。

八、转诊转院备案咨询电话

县医保局(0875)6121408 龙山镇(0875)6122045 镇安镇(0875)6881288

龙江乡(0875)6830725 龙新乡(0875)6800004 腊勐镇(0875)6880575

碧寨乡(0875)6828145 象达镇(0875)6850556 平达乡(0875)6860558

勐糯镇(0875)6820284 木城乡(0875)6810808

威尼斯官网医疗保障局 宣

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